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干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。

二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。

船长麦凯姆：起航时，事务繁忙，没有来得及看甲板部和轮机部的安全检查报告。

机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，我断定是探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

大管轮惠特曼：我说正忙着呢，等一会儿拿给你们。

服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，对他们说　“你们的房间自己进去看看。”

一水苏勒：我没有进房间。

一水罗伯特：我也没有进房间。

机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为以前也出现过的这种现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。

大厨史若：接到马辛电话，我开玩笑说：我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”

二厨乌苏拉：我感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。

机匠努波：接到马辛电话后，我打开通风阀。

最后是船长麦凯姆：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。

关注每个细节（2）

对于人类许多悲剧，我们都无法找到真正的罪魁祸首，因为是整个系统出现了错误。而系统的错误，又往往只是因为每个环节在制度流程的操作中都出现了小小的偏差。”

杨接着说：“我们每一个人都像是组织中的一个小小的螺丝钉，如果有一个螺丝灯没有拧紧，可能不会出现什么问题，如果我们每一个螺丝灯都少拧几圈，后果将会不堪设想？”

“伊诺是20世纪四位最伟大的建筑师之一，在被要求用一句话来描述他成功的原因时，他只说了五个字‘魔鬼在细节’。他反复强调，不管你的建筑设计方案如何恢弘大气，如果对细节的把握不到位，就不能称之为一件好作品。细节的准确、生动可以成就一件伟大的作品，对细节的疏忽会毁坏一个宏伟的规划。很简单，如果我们扣错了一只钮扣，即使再美的时装也会黯然失色。”比尔也附和道。

“通常情况下，错误由两个因素造成：一是缺乏知识，二是缺乏关注。通过一些可靠而真实的方法，知识可以被测定，缺陷也可以被改正。但缺乏关注则只能靠人自身来修正，只能通过人们对道德与价值观精确地再评估了。漫不经心是一个态度问题。”

接着，克劳士比强调：“如果一个人能关注每一个细节，极其小心地避免不犯错，那么他就可以在实现‘零缺陷’目标的道路上迈出巨大的一步。”

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协作，增加成功的机率

“现在，让我们再回到那个寓言。盖瑞，你知道在三个狗狗中间，为什么明明耗费的骨头和水最多，而且腿还摔骨折了，却收获最少吗？”克劳士比突然发问。

“嗯……因为他不注意寻找正确做事的方法，又盲目蛮干，认为凭自己的经验应该能够完成任务。”盖瑞认真地分析着，他试图把所有的原因都归纳出来：“他没有计划，又从不对经验和教训做总结。”

“这些都是明明落后的原因，”克劳士比点点头说道：“但还有一个重要的原因你忽视了：在秘道里，蜘蛛曾经多次跟明明打过招呼，并明确表示愿意提供帮助，但明明对此却‘不屑一顾’，这导致了他一再地掉进陷井，一再地迷路。而慧慧之所以能顺利地通过了秘道，正是与蜘蛛的协助密不可分的。”

“我怎么没有注意到这一点呢？”盖瑞显得有些懊恼，“很明显，明明压根就没有想到要蜘蛛来协助自己，他相信依靠自己的力量就完全足够了，他太自傲了。”